Awas Rekomendasi Investigasi Bisa Menyebabkan Kecelakaan Juga

Investigasi Kecelakaan - Seorang Penyelidik kecelakaan (investigator) tidak hanya ditugaskan untuk menentukan penyebab suatu kejadian, tetapi juga untuk merekomendasikan tindakan pencegahan agar kejadian serupa tidak terulang kembali. Seringkali, tindakan pencegahan ini berbentuk “perbaikan” teknis atau perbaikan aturan (prosedur) yang dirancang untuk mengatasi masalah tertentu atau kelemahan sistemik yang menonjol di antara faktor penyebab. Sayangnya, “perbaikan” yang sama ini terkadang justru bisa memainkan peran besar dalam menyebabkan kecelakaan berikutnya. Dua contoh berikut akan mengilustrasikan hal ini.

Sebelum lanjut baca juga Investigasi berbasis risiko sesuai SNI 7081 tahun 2023.

Contoh kasus pertama

Setelah sejumlah kecelakaan pesawat di tahun 1950-an, di mana pesawat jatuh saat lepas landas dari landasan yang berlumpur atau terkontaminasi, sebuah instrumen baru diperkenalkan di kokpit yaitu monitor lepas landas. Alat ini mengarahkan pilot untuk menyesuaikan sudut pendakian pesawat agar sesuai dengan posisi penanda target yang ditampilkan pada instrumen. Pilot mengatur kendali throttle dan elevator hingga kursor yang menunjukkan sudut pendakian pesawat saat ini berimpit dengan penanda target pada skala vertikal. Ini adalah instrumen perintah yang relatif baru, yang menghitung sudut pendakian yang sesuai untuk kondisi saat itu dan kemudian “memerintahkan” kru penerbangan untuk mencocokkannya.

Tak lama setelah monitor lepas landas ini diperkenalkan, sebuah pesawat menerapkan sudut pendakian yang terlalu curam saat lepas landas. Karena tidak mampu mempertahankannya, pesawat stall dan jatuh kembali ke landasan. Penyelidik kecelakaan kemudian menemukan bahwa sebuah sekrup penahan kecil di dalam monitor lepas landas gagal, sehingga alat tersebut “memerintahkan” sudut pendakian yang sama sekali tidak tepat. Meskipun instrumen penerbangan lainnya masih berfungsi, para pilot tetap mengikuti indikator yang rusak tersebut. Seperti yang ditemukan di tempat lain, instrumen yang mengambil alih sebagian pemikiran pilot cenderung menarik perhatian secara berlebihan masalah ini dulu disebut sebagai “fascination” meskipun ada sumber informasi alternatif di kokpit yang tersedia, walau lebih sulit diproses.

Contoh kasus kedua

Contoh kedua ini berasal dari peristiwa penting dalam sejarah pembangkit listrik tenaga nuklir. Pada pukul 04.00 tanggal 28 Maret 1979, turbin di salah satu dari dua reaktor air bertekanan (PWR) milik Metropolitan Edison di Three Mile Island dekat Harrisburg, Pennsylvania berhenti secara otomatis. Penyebabnya adalah kebocoran sedikit air akibat segel rusak selama pemeliharaan. Kelembapan tersebut mengganggu tekanan udara yang diterapkan ke dua katup yang terhubung ke pompa air pengisi, yang kemudian secara otomatis tertutup. Aliran air ke generator uap pun terputus dan menyebabkan turbin mati. Tanpa pompa, panas dari sistem pendingin primer yang bersirkulasi melalui inti reaktor tidak dapat ditransfer ke air dalam sirkuit sekunder yang lebih dingin.

Pada saat itu, ratusan alarm dan indikator menyala di ruang kontrol dan pompa air darurat menyala secara otomatis. Pompa ini dirancang untuk mengambil air dari tangki penyimpanan darurat dan mengalirkannya melalui sistem pendingin sekunder untuk menggantikan air yang menguap saat tidak bersirkulasi. Keadaan darurat ini berlangsung selama 16 jam dan mengakibatkan pelepasan sejumlah kecil material radioaktif ke atmosfer sekitar. Para operator yang bertugas saat itu membuat beberapa kesalahan yang telah terdokumentasi dengan baik, namun yang paling relevan dalam konteks ini adalah pengurangan tekanan tinggi dari suntikan air ke sistem pendingin reaktor, dari sekitar 1000 galon per menit menjadi sekitar 25 galon per menit. Pengurangan ini menyebabkan kerusakan serius pada inti reaktor. Kita tidak perlu membahas alasan di balik tindakan ini—hal itu sudah banyak dibahas. Yang penting di sini adalah tindakan yang diambil oleh Komisi Regulasi Nuklir AS (US NRC) untuk mencegah terulangnya langkah tersebut di masa depan.

Setelah insiden Three Mile Island (TMI), regulator nuklir AS mewajibkan bahwa operator tidak boleh mengurangi suntikan tekanan tinggi selama tahap pemulihan dari kejadian tidak normal. Namun, tiga tahun kemudian, kru ruang kontrol di PWR lain, kali ini di Ginna, menghadapi situasi darurat di mana mengurangi suntikan tekanan tinggi sebenarnya merupakan langkah yang tepat. Karena menyadari larangan regulasi pasca-TMI, mereka tidak melakukannya, yang justru memperpanjang keadaan darurat selama beberapa jam.

Kedua contoh ini menunjukkan bahaya yang bisa timbul dari upaya “masuk akal” untuk memperbaiki penyebab kecelakaan sebelumnya. Ada dua masalah utama:

1. Seperti yang ditunjukkan kasus monitor lepas landas, memperkenalkan fitur pertahanan teknis baru menambah kompleksitas sistem dan menambah komponen yang juga dapat gagal. Selain itu, upaya untuk menjauhkan pilot dari kendali langsung dapat menciptakan bentuk kesalahan manusia yang tak terduga.

2. Seperti yang ditunjukkan dalam kejadian Ginna, regulator maupun perancang sistem tidak dapat meramalkan semua kemungkinan skenario kegagalan dalam sistem yang kompleks, saling terkait, dan sangat responsif seperti pembangkit listrik tenaga nuklir. Oleh karena itu, mereka tidak dapat secara universal melarang jenis respons manusia tertentu. Apa yang terbukti sebagai kesalahan dalam kejadian TMI ternyata menjadi langkah penting di Ginna.

Pelajaran yang bisa diambil dari kedua kasus kecelakaan di atas bahwa dalam menentukan rekomendasi kecelakaan perlu juga diidentifikasi risiko ikutannya atau risiko baru yang mungkin muncul dari rekomendasi tersebut. Jika ada perubahan secara teknis, proses, atau bahkan perubahan struktur organisasi maka perlu dibuat pengelolaan perubahan (management of change). Perubahan prosedur atau aturan lainnya juga perlu pertimbangan risiko lain dari masalah umum regulasi dan prosedur yaitu bahwa aturan-aturan ini tidak ada pernah mampu mengakomodir semua kondisi lokal pekerjaan karena setiap aktivitas memiliki kompleksitas berbeda.

Referensi:

• Reason, J. Managing The Risk of Organizational Accidents. 1997
• https://en.m.wikipedia.org/wiki/Three_Mile_Island:_Thirty_Minutes_to_Meltdown
• https://www.nrc.gov/reading-rm/doc-collections/fact-sheets/3mile-isle.html
• https://en.m.wikipedia.org/wiki/R._E._Ginna_Nuclear_Power_Plant

Lokasi:

Berbagi :